Dva nové prieskumy zistili, že neštandardná starostlivosť v najmenej dvoch nemocničných trustoch prispela k nárastu úmrtí matiek a novorodencov v Anglicku vo Veľkej Británii.
Pri vyšetrovaní pôrodnej starostlivosti v Nottinghame sa zistilo, že viac ako 500 matiek a detí sa buď zranilo, alebo zomrelo v dôsledku zlej starostlivosti.
Odporúčané príbehy
zoznam 3 položiekkoniec zoznamu
Správa zverejnená minulý týždeň, ktorú viedla odborníčka na pôrody a pôrodná asistentka Donna Ockenden, zistila, že v Queen's Medical Center a Nottingham City Hospital „viaceré“ ženy zažili „šikanovanie“ a zlú alebo „krutú“ starostlivosť, keďže problémy s nedostatkom zamestnancov pretrvávali.
Okrem toho sa zistilo, že 444 žien a 76 novorodencov utrpelo „potenciálne odvrátiteľné“ následky v dôsledku zlej starostlivosti počas 13 rokov v Nottingham University Hospitals Trust (NUH).
Podobný prehľad, Amosova správa, pomenovaná po barónke Valerie Amosovej, do britského systému zdravotnej starostlivosti pre pôrodníctvo tiež zistila podobné výsledky: ženy a deti zlyhali, keďže nemocnice ignorovali potreby pacientov.
Podľa výskumu, ktorý v januári zverejnila Oxfordská univerzita, bola miera úmrtnosti matiek v Spojenom kráľovstve v rokoch 2022-2024 12,8 úmrtí na 100 000 matiek.
To bolo o 20 percent viac ako v rokoch 2009-2011, „čo znamená, že vláda Spojeného kráľovstva premeškala svoju ambíciu znížiť úmrtnosť matiek na polovicu“, uzavrela Oxfordská správa.
Tu je to, čo vieme o pôrodnom škandále v britských nemocniciach.
Čo odhalili vyšetrovania úmrtí matiek a novorodencov v Spojenom kráľovstve?
Ockendenova správa, ktorá v rokoch 2006 až 2024 vykonala trojročné vyšetrovanie úmrtí 27 matiek v oblasti Nottinghamu, zistila „zlyhania v starostlivosti, ktoré môžu mať alebo majú podstatný vplyv na výsledok šiestich úmrtí“.
V jednom obzvlášť šokujúcom prípade sa pri vyšetrovaní zistilo, že dieťa, ktoré zomrelo v skorom štádiu tehotenstva, bolo laboratórnym personálom po posmrtnom vyšetrení neúmyselne zlikvidované ako klinický odpad, čo jej rodičom spôsobilo obrovské utrpenie.
Celkovo sa v správe zistili zlyhania v týchto kľúčových oblastiach:
- Načúvať ženám a rodinám a promptne konať na základe obáv.
- Kontinuita starostlivosti, najmä pre tých, ktorí majú ďalšie sociálne alebo zdravotné problémy.
- Robustné klinické riadenie na zabezpečenie včasného zdieľania informácií medzi organizáciami.
- Rýchly prístup k zobrazovaniu pre ženy s neurologickými príznakmi.
Vyšetrovanie tiež zistilo, že úmrtiam novorodencov by sa s najväčšou pravdepodobnosťou zabránilo, ak by sa s nimi v nemocniciach zaobchádzalo s náležitou starostlivosťou. Zdôraznila „kultúru šikanovania a toxickú kultúru“, ktorá v NUH pretrvávala, ako aj nekonanie vyšších manažérov, keď boli opakovane varovaní pred konkrétnymi problémami. Pôrodné matky boli bežne odvrátené od dvoch pôrodníc a bolo im povedané, aby sa vrátili domov – často vtedy, keď nemali byť – podľa prieskumu.
Zistilo sa, že obe pôrodnícke jednotky mali málo zamestnancov a neboli vybavené na zvládnutie počtu pôrodov a zložitých prípadov, ktoré mali.
Ockenden tiež zistil, že „keď boli podané sťažnosti, inštinktom dôvery bolo skôr zakryť než vyšetriť zlyhania“.
Zistilo sa, že niekoľko lekárov odmietlo odpovedať na otázky z vyšetrovania.
Skupina Nottingham Maternity Families, ktorá zastupuje 600 poškodených a pozostalých rodín, uviedla, že je to „strašné“ a vyzvala na prepustenie vysokých manažérov, ktorí odmietli poskytnúť dôkazy. Skupina vyzvala vládu, aby začala štatutárne verejné vyšetrovanie zlyhania materstva v Anglicku ako celku.
Po zverejnení Ockendenovej správy Kath Abrahams, výkonná riaditeľka charitatívnej organizácie pre stratu bábätiek, Tommy's, povedala: „Toto je skutočne trýznivá správa. Je absolútne neospravedlniteľné, že tehotné ženy, ktoré hľadali pomoc v Nottinghamskej univerzitnej nemocnici NHS Trust, boli v niektorých prípadoch liečené tak zle – niekedy s ničivými následkami – a že zdravotníci a rodiny ignorovali riziká, ako mohli, aby upozornili na to.
Ockendenove aj Amosove správy našli podobné dôvody pre nárast úmrtí v Spojenom kráľovstve, pričom všetky poukazovali na zlyhania v rámci NHS a v materskej a klinickej starostlivosti.
Amosova recenzia tiež poukazuje na to, že rasizmus a diskriminácia sú „zakorenené v celom systéme“.
Podľa správy opýtané ženy a rodiny uviedli, že sa im dostalo nespravodlivého alebo nerovnakého zaobchádzania, boli vystavené stereotypom, rasovým osočovaniam, islamofóbii a antisemitizmu.
Zamestnanci nemocnice tiež zdieľali podobné pocity z toho, že sú vystavení rasizmu pri výkone svojej práce.
Objavili sa podobné problémy aj v iných nemocniciach v Spojenom kráľovstve?
áno. V meste Leeds na severe krajiny sa začalo nezávislé vyšetrovanie po minuloročnom vyšetrovaní BBC, ktoré odhalilo, že najmenej 56 úmrtiam detí a dvom úmrtiam matiek v rokoch 2019 až 2024 sa dalo vo fakultných nemocniciach v Leedse predísť.
Komisia pre kvalitu starostlivosti zároveň ohodnotila fakultné nemocnice v Leedse ako „nedostatočné“ a zistila, že nemocnice majú nízky počet zamestnancov a obavy z kontroly infekcií.
V marci bol Ockenden menovaný, aby dohliadal na ďalšiu revíziu fakultných nemocníc v Leedse, ktorá by mala pokrývať hypoxické zranenia a úmrtia matiek od roku 2011 do roku 2025.
Aké opatrenia vláda oznámila?
V utorok minister zdravotníctva James Murray nazval preskúmanie Amos „prelomovým momentom“.
„Odstránime toxickú dynamiku, zvýšime morálku personálu a podporíme lepšiu tímovú prácu medzi pôrodnými asistentkami, lekármi a ďalšími klinickými lekármi,“ povedal poslancom parlamentu.
„Potrebujeme nielen zaviesť správne politiky, postupy a procesy, ale aj zásadný reset v kultúre služby, ktorá príliš často kladie túžbu chrániť sa nad povinnosťou chrániť ženy a bábätká,“ dodal.
Murray tiež uviedol, že v snahe o transformáciu pôrodných služieb bude vymenovaný nový komisár pre pôrodníctvo a novorodencov, ktorý ešte nebol vymenovaný. Bude to štatutárna úloha a komisár sa bude zodpovedať parlamentu.
Komisár bude spolupredsedať Národnej pracovnej skupine pre matky a novorodencov spolu so štátnym tajomníkom pre zdravotníctvo a sociálnu starostlivosť, čím im „poskytne priamy vplyv na politiku, bezpečnostné protokoly a prideľovanie zdrojov NHS,“ uviedla vláda.
Minister zdravotníctva tiež oznámil dodatočné finančné prostriedky vo výške 41 miliónov libier (54,75 milióna dolárov) na zlepšenie bezpečnosti v pôrodných a novorodeneckých zariadeniach a vytvorí 1 000 dočasných pracovných miest v pôrodných asistentkách a zverejní nové národné štandardy pre núdzovú pôrodnú starostlivosť.
Aké ďalšie faktory spôsobujú nárast úmrtí matiek a novorodencov v Spojenom kráľovstve?
Podľa MBRRACE (Mothers and Baby: Reduceing Risk through Audits and Confidential Inquiries in UK) v rokoch 2022-2024 252 žien zomrelo na „priame alebo nepriame príčiny počas tehotenstva alebo krátko po ňom medzi 1 969 321 materstvami“.
„Krvné zrazeniny boli naďalej hlavnou príčinou úmrtia matiek v Spojenom kráľovstve počas tehotenstva alebo do šiestich týždňov po ukončení tehotenstva. Srdcové choroby boli druhou najčastejšou príčinou smrti, nasledované príčinami súvisiacimi s duševným zdravím (samovražda a užívanie návykových látok),“ uvádza sa v správe.
Zároveň v miere úmrtnosti zohrávalo úlohu aj triedny pôvod a rasa, pričom výskum zistil, že miera úmrtí medzi čiernymi ženami v rokoch 2022-2024 bola „takmer trikrát vyššia ako u bielych žien“.
„Ženy žijúce v najchudobnejších oblastiach majú aj naďalej takmer dvojnásobnú úmrtnosť matiek v porovnaní so ženami žijúcimi v najmenej znevýhodnených oblastiach.“
Sú systémy zdravotnej starostlivosti založené na poistení lepšie ako vnútroštátne zdravotnícke služby?
Napriek zlyhaniam NHS majú Spojené štáty, čo je nezvyčajné medzi západnými krajinami so systémom zdravotnej starostlivosti založenom na poistení, vyššiu mieru úmrtí matiek a novorodencov, a to najmä v dôsledku nerovnakého prístupu k zdravotnej starostlivosti, hovoria odborníci.
Podľa jednej štúdie Univerzity Johnsa Hopkinsa boli napríklad černošskí pacienti v rámci vládou dotovaného poistného plánu Medicare prijatí do nemocníc nižšej kvality, napriek tomu, že žili v blízkosti lepších zariadení.
Kvôli americkému systému zdravotnej starostlivosti založenej na poistení mnoho ľudí vyhlásilo bankrot v dôsledku zdravotných nákladov, pričom Úrad pre finančnú ochranu spotrebiteľov v roku 2024 oznámil, že približne 100 miliónov amerických občanov dlhuje viac ako 220 miliárd USD na zdravotnom dlhu.
Commonwealth Fund tiež uviedol, že USA sú na poslednom mieste medzi 16 krajinami s vysokými príjmami, pokiaľ ide o úmrtia, ktorým by sa potenciálne dalo predísť včasnou zdravotnou starostlivosťou.
Dodal, že na konci desaťročia „bola miera úmrtnosti, ktorej sa dalo predísť, v USA takmer dvojnásobná v porovnaní s Francúzskom“, ktoré malo najnižšiu mieru – 55 na 100 000 a prevádzkuje národný systém zdravotnej starostlivosti.
Podľa Centra pre kontrolu chorôb v roku 2024 zomrelo v USA na materské príčiny 649 žien v porovnaní so 669 v predchádzajúcom roku.